2. Diferencias y similitudes con la medicina prepaga
Aunque las obras sociales y las entidades de medicina prepaga comparten el objetivo de brindar cobertura médico-asistencial a sus afiliados, existen diferencias sustanciales en cuanto a su naturaleza, obligaciones y funcionamiento.
Las obras sociales forman parte del régimen de la seguridad social y están organizadas en torno a principios de solidaridad y financiamiento obligatorio, gestionando prestaciones para trabajadores y sus grupos familiares conforme a la normativa vigente.
En cambio, las empresas de medicina prepaga operan bajo una lógica comercial, ofreciendo servicios mediante contratos voluntarios, donde la relación con el usuario se basa en el pago de cuotas y la libre elección de planes y coberturas.
No obstante, ambas entidades están sujetas al control estatal para garantizar el cumplimiento de las prestaciones mínimas exigidas por la ley, es decir el piso mínimo el Programa Médico Obligatorio (PMO) y la protección del derecho a la salud, asegurando la coordinación entre el sector público y el privado dentro del sistema nacional de salud.
La aparente uniformidad en las prestaciones no elimina las asimetrías inherentes a cada subsistema, lo que justifica la continua judicialización del derecho a la salud ante prácticas restrictivas o abusivas.
Por imperio del art. 1 de la ley 24.754, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales. Esto último comprende las prestaciones que, con dicho carácter obligatorio, establezca y actualice periódicamente la autoridad de aplicación en ejercicio de la facultad que le confiere el art. 28 de la ley 23.661. Y también, en lo que atañe a las personas con discapacidad, todas las que requiera su rehabilitación (art. 28 cit.), así como, en la medida que conciernan al campo médico asistencial, las demás previstas en la ley 24.9011.
CSJN, Fallos: 330:3725, “Recurso de hecho deducido por la demandada en la causa Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas”, 28/08/2007.↩︎