4. Medicina prepaga
Las entidades de medicina prepaga son aquellas que, actuando en el ámbito privado, asumen el riesgo económico y la obligación asistencial de prestar servicios de cobertura médico-sanitaria conforme a un plan para la protección, la recuperación y la rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente contratan con ellas y que, como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica[1].
La medicina prepaga se encuentra fundada en el aporte de muchas personas sanas frente al cálculo de las probabilidades de que sólo algunas de ellas se enfermen a un costo que pueda difundirse razonablemente. La índole del sistema es la de un seguro con una delimitación del riesgo que debe ser respetada, porque, de lo contrario, desaparecería totalmente[2].
Se encuentran contemplados por la ley 26.682 y reglamentados por el decreto 1993/2011, el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Expresamente, el art. 28 de la ley 26.682 la califica de orden público y establece que rige en todo el territorio nacional.
Con respecto a la cobertura del grupo familiar, el art. 14 dispone que: “a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación”.
Y, lo que es importante, en el último párrafo sostiene que “Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
El art. 26 de la misma ley regula los derechos de los usuarios al disponer que, sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:
“a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;
b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual”.
[1] Garay, Oscar Ernesto, La medicina privada, Ad-Hoc, Buenos Aires, 2002, pág. 125.
[2] Voto Juez Lorenzetti en “Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otro c/CEMIC”, Fallos: 330:3725.